家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):
性別:男/女 生日: 職業:
住:
郵遞區號: 電話:
傳真:
電子郵件位址:
送達代收人:
送達處所:
為聲請宣告死亡事:
聲請事項
一、請求宣告○○○(○○年○月○日生、身分證字號○○○)死亡。
二、程序費用由遺產負擔。
事實及理由
聲請人為○○○之○○(請寫明兩人關係),○○○於民國○○年○月
○日_________________後(請敘明事實),即未歸返,生死不明。聲請人前曾
聲請貴院以○○年度○○字第○○○號裁定公示催告,並刊登該公示催告
的公告在○○報(○○年○月○日第○版)。現陳報期間屆滿,未見有人陳報,
亦無失蹤人的信息。為此檢附該報紙乙份,依民法第8條及家事事件法第
154條規定,請求 貴院裁定如聲請事項。
此 致
○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
○○報新聞紙○件。
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
家事事件狀紙範例:聲請宣告死亡之公示催告