家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
為聲請撤銷宣告死亡事：
聲請事項
請求撤銷 貴院○○年度亡字第○○號之裁定（判決）。
事實及理由
聲請人於○○年○月間離家後，多年未與家人聯絡，○○○（聲請宣告死亡
之聲請人），誤以為聲請人失蹤，遂依法向 貴院聲請宣告死亡在案。今聲
請人尚生存，爰依家事事件法第160條之規定，請求 貴院裁定如聲請事
項。
此 致
○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
○○年度亡字第○○號之裁定（判決）。
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
親屬事件：(一)婚姻
