家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
陳報人
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
為陳報生存事：
一、陳報人因自○○年○月○日……離家後，逾○年未返，且無音訊，
而經陳報人的○○（請寫明二人關係）向貴院聲請公示催告，經貴
院以○○年度○○字第○○○號裁定准許。
二、陳報人既仍健在，自應向 貴院陳報生存，以免受死亡之宣告。
此 致
○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
一、戶籍謄本○件。
二、○○警察局查尋人口證明。
三、其他
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
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