聲請宣告死亡之公示催告
家事聲請狀 |
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案號 |
年度 字第 號 |
承辦股別 |
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訴訟標的 金額或價額 |
新台幣 元 |
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稱謂 |
姓名或名稱 |
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。 |
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聲請人
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○○○
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國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業： 住：
郵遞區號： 電話： 傳真： 電子郵件位址：
送達代收人： 送達處所：
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請裁定准許公示催告事： |
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聲請人為○○○之○○（請寫明兩人關係），○○○於民國○○年○月 |
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○日_________________（請敘明事實）失蹤後，迄今已逾○年。為此提出戶 |
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籍謄本○件及○○警察局查尋人口證明○件，聲請貴院准許公示催告。 |
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此 致 |
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○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭 公鑒 |
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證物名稱 及件數 |
一、戶籍謄本○件。 二、○○警察局查尋人口證明。 三、其他 |
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中華民國 年 月 日 具狀人 簽名蓋章 撰狀人 簽名蓋章 |
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