聲請宣告死亡之公示催告
家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
請裁定准許公示催告事：
聲請人為○○○之○○（請寫明兩人關係），○○○於民國○○年○月
○日_________________（請敘明事實）失蹤後，迄今已逾○年。為此提出戶
籍謄本○件及○○警察局查尋人口證明○件，聲請貴院准許公示催告。
此 致
○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
一、戶籍謄本○件。
二、○○警察局查尋人口證明。
三、其他
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
親屬事件：(四)父母子女
