家事聲請狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請宣告死亡事：

聲請事項

一、請求宣告○○○（○○年○月○日生、身分證字號○○○）死亡。

二、程序費用由遺產負擔。

事實及理由

聲請人為○○○之○○（請寫明兩人關係），○○○於民國○○年○月

○日_________________後（請敘明事實），即未歸返，生死不明。聲請人前曾

聲請貴院以○○年度○○字第○○○號裁定公示催告，並刊登該公示催告

的公告在○○報（○○年○月○日第○版）。現陳報期間屆滿，未見有人陳報，

亦無失蹤人的信息。為此檢附該報紙乙份，依民法第8條及家事事件法第

154條規定，請求　貴院裁定如聲請事項。

　　此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

○○報新聞紙○件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章