家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):
性別:男/女 生日: 職業:
住:
郵遞區號: 電話:
傳真:
電子郵件位址:
送達代收人:
送達處所:
相對人
即應受監護
宣告人
為聲請裁定○○○為受監護宣告之人、選定監護人及指定會同開具財產清
冊之人事:
聲請事項
一、請求裁定○○○為受監護宣告之人。
二、請選定聲請人○○○為監護人,並指定○○○為會同開具財產清冊之人。
三、聲請程序費用由相對人(應受監護宣告人)負擔。
事實及理由
一、聲請人為□應受監護宣告人之○○(請寫明兩人關係)
□主管機關________________________
□社會福利機構____________________
二、相對人於○○年○○月○○日因______________(病名或病因),致不
能為意思表示或受意思表示(或不能辨識其意思表示之效果),有診斷
證明書可證。為此依民法第14條、第1110條、第1111條及家事事件
法第164條規定,請求 貴院裁定如聲請事項。
此 致
○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
一、戶籍謄本○件。
二、診斷證明書○件。
三、身心障礙手冊○件。
四、其他
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
自己安排自己的監護人和監護事項,談高齡社會下的產物—[成年人的意定監護]