家事聲請狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請選任程序監理人事：

聲請事項

一、為○○○選定程序監理人。

二、聲請程序費用由聲請人負擔。

事實及理由

聲請人係未成年人（受監護或輔助宣告人）○○○（民國○○年○月

○日生）之○○（寫明兩人關係），因其父母（法定代理人/監護人/輔助人

）                                                        

（請依具體事實及理由敘述之，事實及理由若複雜，則分點敘述），

□其行為與未成年人（受監護或輔助宣告人）利益相反

□法定代理人（監護人/輔助人）不能行使代理權（或行使有困難）

□為保護（老人/其他有程序能力人）○○○利益之必要

爰依家事事件法第15絛第1項規定，請求　貴院裁定如聲請事項。

   此  致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章