為聲請暫時處分事：

聲請事項

一、對相對人核發下列內容之暫時處分（請勾選符合您所欲聲請之項目）

□禁止相對人處分如附表所示之財產。

□命相對人（自○年○月○日起於每月○日前）給付聲請人（或未

成年子女○○○）　　 　　（生活、教育、醫療、諮商輔導、程序監

理人報酬）新臺幣　　 　　　　元。

□命相對人於○年○月○日○時前，在　　  　　（交付地點）將下

列生活（教育、職業）必需物品交付聲請人：　　 　　　　　　

□命相對人完成　　 　　　　　　(如遷移戶籍)以協助未成年子女

○○○就醫或就學。

□禁止相對人（及○○○出生年月日、身分證字號、住居所）攜帶

未成年子女○○○離開　　 　　　　 　　(處所及地址)或出境。

□禁止相對人處分未成年子女所有如附表所示之財產。

□保存財產之行為。

□相對人不得處分如附表所示之不動產（包括建物及其座落土地）；

亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：

□出租；□出借；□設定負擔；□其他　　 　　　。

□相對人應於    年  月  日 時前，在       將　　 　物品連同

相關證件、鑰匙等交付被害人。（請提供車籍資料或相關證明文件）

□下列未成年子女權利義務之行使或負擔，暫定由□被害人、□相

對人、□其他　　 　　　　行使負擔。

□相對人得依下列時間、地點、方式與前開未成年子女會面交往：

時間：

地點：

方式：

□相對人應按月於每月　日前給付被害人：

□住居所租金（新臺幣，下同）　　　元，□扶養費　　　元、

□未成年子女（姓名）　　　之扶養費　　　元。

□相對人應交付下列費用予被害人或特定家庭成員（姓名）　　　：

□醫療費用　　　元、□輔導費用　　　元、

□心理諮商費用　　　元、□財物損害費用　　　元、

□其他費用　　　元。

□其他            。

二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由

一、聲請人業於○○年○○月○○日為本案之請求(案號：　　 　　 　　)

另聲請人和相對人間 □無 □有 保護令（假扣押、假處分）裁定

(案號：　　 　　 　　)

二、(請敘述暫時處分核發之必要性)

目前兩造因　　　　（事由或詳述事實），案件繫屬於　貴院中，但因

□情況急迫

□恐相對人致繫屬中之案件請求，無法實現

爰依家事事件法第85條及家事非訟事件暫時處分類型及方法辦法規定，

請求　貴院裁定如上列所示之暫時處分。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱
及件數

一、當事人及未成年子女（或關係人）之戶籍謄本。
二、相關案件之開庭通知書或其他可資證明之文書。
三、其他

中華民國　　　年　　　月　　　日
具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章
撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章