律師無償委任證明
○○○律師無償受○○○委任辦理臺灣高等法院臺中分院○○○年度○字第○○○號民事案件，未收取受任之報酬，特立本證明書為證。
委任人
○○○
簽名蓋章：_____________
電 話：_____________
地 址：______________________
中 華 民 國 ○○○ 年 ○ 月 ○ 日
