1 一、依據 全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）98 年度第 1 52 次會議決議及行政院衛生署 98 年 12 月 15 日衛署健保字第 0 980036789 號核定函。 2 二、目的 本試辦計畫之實施，在提昇牙醫醫療服務品質，加強提供先天性唇顎 裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務及特定身心障礙者牙醫醫療服務。 3 三、實施期間 99 年 1 月 1日至 99 年 12 月 31 日止 4 四、年度執行目標 本計畫牙醫醫療服務至少以 60,000 人次為執行目標。 5 五、預算來源 依費協會委員會議決議本計畫專款編列 4.23 億元。 6 六、先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務 （一）適用範圍及支付標準詳如附件 1。 （二）每點支付金額 1 元。 （三）申報及審查規定： 1.申報醫療費用時，案件分類請填 16，牙醫醫療服務特定治療項 目代號（一）填報 F4。 2.服務量不列入門診合理量計算。 3.服務量不列入分區管控項目，惟仍納入專業審查範圍。 （四）申請條件 1.醫院資格：必須設置有整形外科（或口腔外科）、牙科、耳鼻喉 科、精神科、神經外科、眼科及語言治療、社會工作、臨床心理 等相關人員之醫院。 2.醫師資格：口腔顎面外科專科醫師 2 位以上（至少 1 位專任 醫師）會同牙科矯正醫師實施。 3.設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備、心電圖裝置（M- onitor，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度 oximeter ） （五）申請程序： 1.病患因病情需要由上述申請醫院向保險人提出事前審查：施行本 項齒顎矯正裝置，須個案事先報經本保險之分區同意後方可實施 。惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不須事前審查。 2.事前審查應檢附下列文件：事前審查申請書、病歷影印本、ｘ光 片、治療計畫（包括整個療程費用及時間），如變更就醫醫院時 ，則另檢送前就醫醫院無法繼續完成理由、估計仍需繼續治療月 份數字資料及申報未完成時程之費用。 3.唇顎裂嬰兒術前鼻型齒槽骨矯正：免事前審查，直接開立給付， 治療成果（術前術後照片）以抽驗方式審核。 7 七、特定身心障礙者牙醫醫療服務 （一）適用對象 屬肢體障礙（限腦性麻痺）、智能障礙、自閉症、染色體異常、中 度以上精神障礙、失智症、多重障礙及頑固性（難治型）癲癇等身 心障礙者。其中腦性麻痺係以重大傷病卡診斷疾病碼前 3 碼為 3 43 加以認定，餘以內政部身障類別認定，符合資格者會於 IC 卡 中重大傷病欄中牙醫特定身心障礙者註記，極重度註記 1，重度者 2 ，中度者 3，輕度者 4，醫師可據以獲知身障別，如無法查知者 ，可依病患提供之身心障礙手冊（腦性麻痺可提供重大傷病卡）提 供服務。 （二）支付及申報規定 1.牙醫醫療服務每點支付金額以 1 元暫付，並於年度結束後結算 ，剩餘款再逐一依身障等級別計算加成費用，極重度患者每點支 付金額最多加 7 成優先結算，其次依序為重度患者每點支付金 額最多加 5 成結算，中度患者每點支付金額最多加 3 成結算 ，輕度患者每點支付金額最多加 1 成結算，且以上順序剩餘款 於金額用完即不再加成。惟麻醉項目費用不予加成。 2.申報醫療費用時，案件分類請填 16，牙醫醫療服務特定治療項 目代號（一）填報如下： （1）非精神疾病者 院所服務：極重度 -FG、重度 -FH、中度 -FI、輕度 -FJ 醫療團服務：極重度 -FK、重度 -FL、中度 -FM、輕度 -FN （2）精神疾病者 院所內治療：重度以上 -FC；中度 -FD 醫療團支援：重度以上 -FE；中度 -FF 3.執行特定身心障礙者牙醫醫療服務時，得依病情適時給予氟化物 防齲處理（每次 500 點，每 90 天申報 1 次為限，支付標準 代碼為P30002）。 4.醫療團巡迴醫療服務，得採論次加論量方式計酬，由各醫師帶回 執業院所申報論量及論次費用，每位醫師每診次以 3 小時為限 （不含休息、用餐時間），每小時 2400 元（內含護理費，支付 標準代碼為 P30001），另平均每小時至少服務 1 人次，否則 不得申請該小時費用。 5.醫療團服務限制及規定如下： （1）每位醫師支援同一機構每週不超過 2 診次（150 人以上機構 得視醫療需求申請增為 3 診次）。如有支援不同機構，每週 合計不超過 4 診次，每月不超過 12 診次。 （2）每診次申報點數以不超過 3 萬元（不含論次費用）為原則。 （3）每一被支援之機構，每週牙醫排診不得超過 3 診次。（離島 地區及特殊醫療需求機構，經牙醫總額支付委員會討論通過者 除外，惟論次費用每週限申報 3 診次）。 （4）服務須過 IC 卡，就醫序號請依 IC 卡相關作業規定辦理。 6.執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依患者看診情形，同意符合 專科資格之麻醉科醫師支援基層院所。 7.本計畫服務量不列入分區管控項目，但仍納入專業審查範圍。 8.本計畫服務量不納入門診合理量計算。 （三）申請條件 **院所牙醫醫療服務，得就以下擇一申請： 1.初級照護診所 （1）院所資格： A.設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備。 B.院所 3 年內不得有違約記點（查屬行政疏失者不在此限） 或扣減、6 年內不得有停止特約以上之處分。 （2）醫師資格： A.自執業執照取得後有 52 年以上臨床經驗之醫師。 B.接受 6 學分以上身心障礙等相關之教育訓練。 C.醫師 3 年內不得有違約記點（查屬行政疏失者不在此限） 或扣減、6 年內不得有停止特約以上之處分。 2.進階照護院所 （1）院所資格： A.可施行鎮靜麻醉之醫療院所及提供完備醫療之醫護人員。 B.設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備、麻醉機、心 電圖裝置（Monitor ，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血 氧濃度 oximeter）、無障礙空間及設施。 （2）醫師資格： A.2 位以上具有從事相關工作經驗之醫師，負責醫師自執業執 照取得後有 5 年以上之臨床經驗，其他醫師自執業執照取 得後有 2 年以上之臨床經驗。 B.每位醫師須接受 6 學分以上身心障礙之教育訓練。 C.醫師 3 年內不得有違約記點（查屬行政疏失者不在此限） 或扣減、6 年內不得有停止特約以上之處分。 **醫療團牙醫醫療服務 1.由各縣市牙醫師公會或牙醫團體且有至少 2 位以上符合醫師資 格醫師組成醫療團，定期至身心障礙福利機構服務或支援未設牙 科之精神科醫院及有特殊需求的啟智（特教）學校提供牙醫服務 。 2.醫師前往支援前需事先向當地衛生局及本保險之分區報備，醫療 費用得帶回院所申報。 3.參加醫療團之醫師其院所設備若未符合前項 1、2 之規定，於院 所內執行之醫療費用不適用本計畫之加成規定。 4.醫療團成員申請至未設牙科之精神科醫院，除醫師人力缺乏經牙 醫全聯會核定外，應有執行 2 年以上身心障礙教養機構（非未 設牙科之精神科醫院）經驗始得申請。 5.醫師資格：自執業執照取得後有 2 年以上之臨床經驗，並接受 6 學分以上身心障礙等相關之教育訓練且 3 年內不得有違約記 點（查屬行政疏失者不在此限）或扣減、6 年內不得有停止特約 以上之處分。 （四）申請程序 特定身心障礙者牙醫醫療服務：應檢附相關資料，送中華民國牙醫 師公會全國聯合會（以下簡稱牙醫全聯會）審查，異動時亦同。 1.申請初級照護診所應檢附： （1）申請書格式如【附件 2】。 （2）醫師個人學經歷等相關資料（身分證字號、學經歷、專長背景 及從事相關工作訓練或經驗說明）。 （3）身心障礙教育訓練之學分證明影本。 2.申請進階照護院所應檢附： （1）申請書格式如【附件 2】。 （2）醫師個人學經歷等相關資料（身分證字號、學經歷、專長背景 及從事相關工作訓練或經驗說明）。 （3）身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫書書面資料及檔案（包括 目前執行及未來推廣身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫之執 行要點，書寫格式請以 A4 版面，由左而右，由上而下，（標 ）楷書 14 號字型，橫式書寫）。 （4）身心障礙教育訓練之學分證明影本。 3.申請醫療團應檢附： （1）申請書格式如【附件 3】包括身心障礙教養機構、未設牙科之 精神科醫院或有特殊需求的啟智學校之立案證明、同意函、院 所簡介、院生口腔狀況、牙科設備、醫師服務排班表、牙科治 療計畫、經費評估等內容。 （2）申請時併同縣市公會之評估表函送。 （3）每年度結束後 10 日內須繳交期末報告【附件 5】，函送牙醫 全聯會審核，審核通過後始得延續本年度計劃至下年度繼續執 行；若有違規或異常者，得停止計畫。 （五）相關規範 1.每月 5 日前將申請書及相關資料以掛號郵寄至牙醫全聯會，牙 醫全聯會審查後，於每月 20 日前將通過名單函送保險人，由本 保險之分區審理確認後，以公告或行文通知相關院所；申請者得 於核定之起迄期間執行本項服務，申請流程表如附件 4。 2.院所或醫療團醫師名單若有異動，應於每月 5 日前分別以【附 件 2】及【附件 3】格式函報，待完成核備程序後得於核定之起 迄期間執行本項服務，另院所代碼如有變更，請函報牙醫全聯會 及本保險之分區辦理本計畫起迄日期變更作業。 3.執行特定身心障礙者牙醫醫療服務，請院所影印有效之身心障礙 手冊影本黏貼於病歷首頁，以備查驗。 4.智障、自閉症及重度以上身心障礙病患未經事前審查之全身麻醉 案件應於次月 20 日前將麻醉方式、麻醉時間、麻醉前及術前評 估、治療計畫併病歷資料送本保險之分區審查。其餘案件仍需依 支付標準規定申請事前審查。 5.醫療團執行特定身心障礙牙醫醫療服務注意事項 （1）醫療團每月 20 日前檢送次月排班表送全聯會備查，異動時亦 同，並確實完成報備支援程序。 （2）醫療團醫師須依排班表執行服務，服務流程圖詳【附件 6】。 （3）醫療團醫師每月 20 日前須檢附論次論量申請表【附件 7】、 日報表【附件 8】併同門診費用申報正本寄所屬本保險之分區 ，副本送牙醫全聯會備查。未繳交者，經催繳 3 個月內仍未 改善者，得暫停計畫執行。 （4）醫療團至機構提供服務時，得放寬提供院區外身心障礙者前往 求醫之服務，符合特定身分者以案件類別 16 填報，不符合者 以其他案件類別填報，以擴大服務範圍。 （5）每一醫療團必需選定一後送醫療院所，後送醫療院所應為本計 畫之進階照護院所，該後送院所應於支援看診時段提供所有必 要的諮詢及相關協助。 （6）若支援之機構無法配合支援醫師或醫療相關之看診業務，應依 程序向全聯會提出反應。 （7）就診記錄【附件 9】應詳實記錄並填寫留存於機構內，另於診 所製作實體病歷留存，須影印有效之身心障礙手冊影本黏貼於 病歷首頁，以備查驗。 （8）一位醫師應搭配至少一位助理或護理人員。 （9）必須有老師或熟悉該院院生狀況者陪同就診。 （10）所有侵入性治療應取得院生家屬或監護人之書面同意書，並附 在個人病歷及醫療記錄備查，並謹慎為之。 （11）若患者無法經教養院所中順利完成治療應轉介到後送之醫療院 所進行後續治療。 （12）耗材應由看診醫師自備。 （13）治療台之維護、清潔保養及醫療廢棄物由教養機構妥善處理。 （14）院生所需之牙科治療應由具資格之專業醫師予以判斷，協調院 方之輔助人員善盡安撫院生情緒之責任，並依個人能力給予醫 師所需之協助。 （15）若遇臨時緊急狀況或危急情形應立刻和負責的後送醫療院所聯 絡，並立即進行緊急醫療及後送程序。 （16）執行全身麻醉時，醫師及場次設備應符合相關法令規定及支付 標準表內容，應於進階照護院所內方得執行。 （17）執行全身麻醉時應以患者安全為優先考量。每位麻醉醫師每次 僅能執行一位患者之麻醉，並搭配至少一位牙醫師執行牙科治 療。 （18）配合健保局政策執行 IC 卡過卡業務，並依規定申報寫入 IC 卡，無法過卡則以例外就醫名冊代替並詳實記載，刷卡設備由 醫療院所自行準備。 （19）未遵守本試辦計畫相關規定，被要求改善，第 1 次通知 2 個月內未改善或第 2 次通知 1 個月內未改善者，得報請本 保險之分區核定暫停計畫執行。 6.牙醫全聯會將審核之相關院所及醫師名單函送健保局，由健保局 各分區業務組審理確認後，另行文相關院所。惟被停止參加計畫 之醫師可提出申復，經牙醫全聯會及本局各分區業務組確認取消 處分後，始得繼續執行本計畫。 7.申請本計畫提供特定身心障礙者牙醫服務之醫師每年須接受 4 學分以上之身心障礙相關再教育課程，檢附積分證明後，得於下 一年度繼續執行此計畫。累積超過 30 學分後，可自由選修。惟 課程皆須由中華牙醫學會或牙醫全聯會認證通過。 8.參加本計畫之院所及醫療團支援看診之教養等機構，應提供院所 及機構之電話、地址、看診時間等資訊，置放於本局全球資訊網 站（http://www.nhi.gov.tw） 及中華民國牙醫師公會全國聯合 會網站（http://www.cda.org.tw） ，俾利特殊身心障礙者查詢 就醫。 8 八、本計畫由全民健康保險保險人公告後實施，修正時亦同。惟 98 年度 原有計畫延續至 99 年度執行，且符合 99 年公告之計畫申請者，其 實施日期追溯至 99 年 1 月 1 日起，至 99 年度本計畫公告實施 日之次月止。
