犯罪發生後，被害人得以書面向犯罪地的犯罪被害人審議委員會(通常設置在各地的地檢署裡)申請犯罪被害補償金。被害人因重傷或受性侵害，無法申請補償金時，得委任代理人代為申請；被害人無法委任代理人者，也可由其最近親屬、戶籍所在地的各直轄市及縣（市）政府或財團法人犯罪被害人保護協會代為申請。
書面申請書應記載申請人或代理人的人別資料、申請補償金的種類、項目及金額、申請補償的事實及理由、申請人與被害人的關係以及是否已受有依其他法律規定得受金錢給付的情形。
犯罪被害補償金申請書
年度補審字第 號
申請人
姓 名
性別
出生年月日
國民身分證統一編號
（外國人者請填居留證號碼或護照號碼）
職 業
地址
聯絡電話及行動電話
戶籍地：
通訊地：
代理人
被害人
申請
補償
之
種類
項目
及
金額
□遺屬補
償金
因被害人受傷所支出之醫療費 新臺幣 元
因被害人死亡所支出之殯葬費 新臺幣 元
因被害人死亡致無法履行之法定扶養義務 新臺幣 元
因被害人死亡致家屬心靈遭受痛苦之精神慰撫金
新臺幣 元
□重傷補
受重傷被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要
因被害人重傷致心靈遭受痛苦之精神慰撫金
□性侵害補償金
受性侵害被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要
因被害人被害致心靈遭受痛苦之精神慰撫金
申請人與被害人
之關係
□本人 □父母 □配偶 □子女 □祖父母 □孫子女
□兄弟姐妹 □其他
補償金之支付方式
□一次支付 □分期付款（分 期，每期 個月）
金
事實
理由
被被害發生之之狀況及報報案情形
補償項目及金額之說明及計算方式
被害人或其遺屬與加害人之關係及加害人之基本資料
加害人姓名： 男□ 女□
敘述：
得申請補償金優先順序之說明
其他事實及理由
是否得依「強制汽車責任保險法」領取強制汽車責任保險給付
□是 □否
已受有強制汽車責任保險給付之金額
新台幣 元
已受有損害賠償
給付之項目及金
額
依其他法律規定得受金錢給付之項目及金額
檢 附 文 件
此 致
臺灣 地方法院檢察署犯罪被害人補償審議委員會
申請人： （簽章）
代理人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日
誰負責審核犯罪被害補償金？不服可以救濟嗎？
