家事聲請狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

相對人

即應受監護

宣告人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請裁定○○○為受監護宣告之人、選定監護人及指定會同開具財產清

冊之人事：

聲請事項

一、請求裁定○○○為受監護宣告之人。

二、請選定聲請人○○○為監護人，並指定○○○為會同開具財產清冊之人。

三、聲請程序費用由相對人（應受監護宣告人）負擔。

事實及理由

一、聲請人為□應受監護宣告人之○○（請寫明兩人關係）

□主管機關________________________

□社會福利機構____________________

二、相對人於○○年○○月○○日因______________（病名或病因），致不

能為意思表示或受意思表示(或不能辨識其意思表示之效果)，有診斷

證明書可證。為此依民法第14條、第1110條、第1111條及家事事件

法第164條規定，請求　貴院裁定如聲請事項。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、戶籍謄本○件。

二、診斷證明書○件。

三、身心障礙手冊○件。

四、其他

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章