家事聲請狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新台幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
○○○
國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):
性別:男/女 生日: 職業:
住:
郵遞區號: 電話:
傳真:
電子郵件位址:
送達代收人:
送達處所:
法定代理人
相對人
為聲請暫時處分事:
聲請事項
一、聲請對相對人核發下列內容之暫時處分(請勾選符合您所欲聲請之
□相對人應給付未成年子女______生活、教育、醫療或諮商輔導所
需之各項必要費用計 元。
□相對人應交付未成年子女______________生活、教育或職業上所
必需物品及證件。
□相對人應完成________________(如遷移戶籍)以協助未成年子女
_____________就醫或就學。
□禁止相對人攜帶未成年子女______離開特定______________(處
所)或出境。
□相對人應給付為未成年人___________選任程序監理人之報酬計
元。
□禁止相對人處分未成年子女______所有如附表所示之財產。
□其他
二、聲請程序費用由相對人負擔。
事實及理由
一、聲請人業於○○年○○月○○日為本案之請求(案號:)
二、(請敘述暫時處分核發之必要性)
目前兩造因_______(事由或詳述事實),案件繫屬於 貴院中,但因
□情況急迫
□恐相對人致繫屬中之案件請求,無法實現
爰依家事事件法第85條及家事非訟事件暫時處分類型及方法辦法規定,
請求 貴院裁定如上列所示之暫時處分。
此 致
○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒
證物名稱
及件數
一、當事人及未成年子女(或關係人)之戶籍謄本。
二、相關案件之開庭通知書或其他可資證明之文書。
三、其他
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
親屬事件:(三)離婚