家事聲請狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請撤銷監護（輔助）宣告事：

聲請事項

請求撤銷　貴院○○年度監宣（輔宣）字第○○○號之裁定。

事實及理由

聲請人因罹患○○○（病名或病因），前經　貴院○○年度監宣（輔宣）

字第○○○號裁定為受監護（輔助）宣告之人在案。經就醫診治，現

聲請人已康復，有診斷證明書可稽。為此依家事事件法第172條（第

180條準用第172條）規定，請求　貴院裁定如聲請事項。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、○○年度監宣（輔宣）字第○○○號民事裁定。

二、診斷證明書○件。

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章