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家事法律

家事事件狀紙範例:聲請監護宣告

聲請監護宣告



家事聲請狀

案號

年度   字第     號

承辦股別

 

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫:國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

 

○○○

 

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

相對人

即應受監護

宣告人

 

○○○

 

國民身分證統一編號(或營利事業統一編號):

 

性別:男/女  生日:     職業:

住:

 

郵遞區號:     電話:

傳真:

電子郵件位址:

 

送達代收人:

送達處所:

         

 

為聲請裁定○○○為受監護宣告之人、選定監護人及指定會同開具財產清

冊之人事:

聲請事項

一、請求裁定○○○為受監護宣告之人。

二、請選定聲請人○○○為監護人,並指定○○○為會同開具財產清冊之人。

三、聲請程序費用由相對人(應受監護宣告人)負擔。

事實及理由

一、聲請人為□應受監護宣告人之○○(請寫明兩人關係)

□主管機關________________________

□社會福利機構____________________

二、相對人於○○年○○月○○日因______________(病名或病因),致不

能為意思表示或受意思表示(或不能辨識其意思表示之效果),有診斷

證明書可證。為此依民法第14條、第1110條、第1111條及家事事件

法第164條規定,請求 貴院裁定如聲請事項。

 

 

 

此 致

 

○○○○地方法院(少年及家事法院)家事法庭 公鑒

證物名稱

及件數

一、戶籍謄本○件。

二、診斷證明書○件。

三、身心障礙手冊○件。

四、其他

中華民國   年   月   日

具狀人         簽名蓋章

撰狀人         簽名蓋章

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