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【請求給付保險金案】

案例事實
委託人吳三桂(化名/原告)
案件結果原告勝訴,被告富邦人壽、國泰人壽應給付保險金。
受任律師楊永吉律師
訴外人(原告之母)以原告為被保險人,於民國98 年4月2日投保安泰人壽保險股份有限公司承保之「安泰人壽重大疾病及特定傷病分紅終身保險」,主契約保險金額10萬元,以及「安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約」,後安泰人壽由被告富邦人壽保險股份有限公司合併,上開契約由富邦人壽概括承受。另訴外人(原告之父)以原告為被保險人,於92年2 月17日投保被告國泰人壽保險股份有限公司承保之「國泰安和住院醫療終身保險」。

嗣原告因罹患器質性精神病,於100 年3 月8 日至101 年5 月21日,在國軍左營總醫院附設民眾診療服務處之日間病房,共住院286 天。故原告依據系爭富邦人壽保險契約,原得向富邦人壽請求903,000 元,惟富邦人壽僅給付原告135,000 元後,即以原告於國軍左營醫院日間病房住院,不符系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義為由拒絕理賠。惟原告因器質性精神病正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療,應符合系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義,況該附約既未區分全日住院及日間住院,並據此區分不同理賠標準,依據保險法第54條第2 項規定,如兩造就「住院」定義有爭議,應作有利於被保險人之解釋原則,是以,原告自得依系爭富邦保險契約,請求富邦人壽給付如附表所示之剩餘部分保險金。

另原告依據系爭國泰保險契約第11條規定,亦得向國泰人壽請求286天之「住院醫療保險金」,惟國泰人壽僅給付179天後,以原告並非必須入住醫院診療為由,拒絕後續之理賠給付。惟依國軍左營醫院101年11月13日開立之診斷證明書所載,原告確實有住院診療,是國泰人壽拒絕理賠自無理由,從而,原告自得請求國泰人壽給付短付之107天「住院醫療保險金」。

為此,原告委請楊律師提起本件給付訴訟,請求富邦人壽、國泰人壽給付保險金及利息。


律師解說

一、被告抗辯:

(一)富邦人壽部份:

 1.按系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定,住院應具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件,惟按精神衛生法第35條第1 項規定得知,精神醫療方式有「日間留院」及「全日住院」等區分,故日間病房與住院乃有所不同,且按全民健康保險醫療辦法第17條規定得知,住院係指晚間不得外宿。是以,「住院」之定義應有「入住醫院過夜」之事實,且不含日間病房。本件原告因僅於星期一至星期五,每天早上8 點到下午4 點留滯醫院,尚難認符合上開「住院」要件。

2.此外,依據國軍左營總醫院之病歷紀錄,醫院曾鼓勵原告嘗試和病友互動,然原告仍不能主動參予病房活動,可見原告並未能主動配合診療,僅係於日間病房時間內待在醫院,並不符合「確實在醫院接受診療」之要件。退步言之,倘認原告主張之日間病房符合系爭富邦保險契約之附約之住院約定,惟經檢視原告病歷紀錄,除就其日常生活起居、穿著之記載以及給予傾聽、陪伴外,並無積極進行治療行為,況就100 年11月23日、101 年5 月9 日病歷紀錄,顯見原告既已得從事正常生活,甚至能照顧他人,且原告來往出入醫院僅係進行療養、靜養,並無住院診療之實,故富邦人壽依系爭富邦保險契約之附約第15條第2 項第3 款規定,不負保險給付之責。

3.縱認被告富邦人壽應給付保險金,惟依100 年4 月27日病歷紀錄足徵原告在前開日間住院復健期間,曾已達改以門診治療方式之情形,卻因原告居家環境及其父母主觀需求,要求繼續留院及日間住院治療,原告自不應享有各項保險金。是以,富邦人壽前既已從寬認定「住院」定義,依醫師評估之日間病房天數給付135,000 元,而自100 年4 月27日後之保險金,其即不負給付之責等語,資為抗辯。

(二)國泰人壽部份:

依系爭國泰保險契約第4 條第5 項約定,原告仍須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件,始符合「住院」之定義。且所謂「住院」,依文義解釋,應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院,以醫院為生活起居,行寢坐臥之場所,並暫時以醫院為家之謂,故於醫院短暫停留未過夜者,應非屬住院之定義,且精神科病患「日間留院」之文義,應僅為白天滯留醫院接受療程,而非如一般住院者,係居住於醫院並以之為生活起居場所,故兩者仍有別。是以,原告於100 年3 月8 日至101年5 月21日在國軍左營醫院「日間住院」,雖名稱為「住院」,但應不符合住院之「入住醫院」要件,自不得依系爭國泰保險契約請求100 年3 月8 日至101 年5 月21日之住院醫療保險金等語,資為抗辯。

二、我方主張:

(一)按保險契約率皆為定型化契約,被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地;又因社會之變遷,保險市場之競爭,各類保險推陳出新,故於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照),以免保險人變相限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任,獲取不當之保險費利益,致喪失保險應有之功能,及影響保險市場之正常發展。

(二)又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效,性質上為債權契約,保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之,不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。末按解釋契約,固須探求當事人立約時之真意,不能拘泥於契約之文字,但契約文字業已表適當事人真意,無須別事探求者,即不得反捨契約文字而更為曲解。

(三)系爭保險契約之「住院」定義,其若合乎「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」之3 要件,即已符合系爭保險各條款中所約定之「住院」定義。原告因車禍後,有記憶力差、情緒焦躁等精神科就診,經主治醫師評估安排原告於日間病房接受進一步精神復健,並於當日辦理日間病房住院手續乙節,有國軍左營醫院病歷可證。再國軍左營醫院就其精神科病房,雖有分為全日住院治療之病房,及日間住院之日間病房,惟各個病房皆有其規定之治療內容,病患係經醫生診斷評估後,方安排入住不同病房接受治療,是原告於日間病房之入住時間雖與全日住院治療之方式、時間有所不同,惟原告於日間病房住院之情形,已符合系爭保險契約所約定之上開「住院」之「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」3 要件。

 


法院判決

經調查醫院病歷後,證明原告符合系徵保險契約理賠要件,被告自應依約給付保險金予原告

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