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保險法

甲以自己為被保險人投保意外險,試問下列案例保險公司是否須理賠:

(一)甲已中風多年,近日卻於如廁時不甚滑倒導致摔斷手。

意外險也就是傷害保險,依保險法第131條之規定,傷害保險人在被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金之責任。但這個意外傷害,必須非由疾病引起之外來突發事故所導致。乍看此條規定,意外險除必須是因突發事故所導致的受傷或死亡,且不能是因為疾病所引起。因此,本件甲因中風導致跌倒受傷似不得請求保險金。

但實務上認為,被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡,其主要有效原因如係外來突發事故,縱與罹患疾病有關,保險人亦不得拒絕給付保險金。(參最高法院100年台上字第88號判決)由法院的想法可知,甲雖已中風行動不便,但甲受到手斷掉這個傷害的主因,若是因為一時不注意跌倒所致,甲仍有權向保險公司請領保險金。

 

(二)甲因闖空門時被發現,跳窗導致單腳骨折。

依照保險法第133條之規定,被保險人故意自殺、或因犯罪行為,所致傷害、殘廢或死亡,保險人不負給付保險金額之責任。本條規定,最大立基點在於,避免道德危險以及不當得利的產生,被保險人須對自己故意之行為尤其是犯罪行為負起責任,不應要求保險人負擔因而所導致的意外損害,使保險制度不會反倒成為犯罪者另類的後盾。甲在實施竊盜行為時,因避免被逮捕所因此導致的傷害,因與犯罪行為有直接關聯性,故不得向保險公司請領意外保險金。

 

(三)甲在高速公路以時速150公里狂飆導致車禍受傷。

要回答上述的問題,必須先釐清一個觀念,保險制度中有一個「偶發性原則」的規定,保險人除了契約中明文限制者外,對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害,應負賠償責任。此外,保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害,亦同樣須負賠償責任(保險法第29條)。簡而言之,保險事故以具有偶然發生的特性為要件,所以若危險非直接因被保險人之故意行為所致者,保險人即應負賠償責任。

綜上,可知既使是被保險人重大過失所導致保險事故發生,保險人仍應負擔理賠責任。本案甲在高速公路超速狂飆,雖有造成自己車禍受傷的重大過失事由存在,但以客觀判斷甲仍然不會期待自己會發生車禍,事故的發生仍然屬於意外,因此甲還是可以向保險公司請領保險金。



 

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