家事聲請狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                    元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

法定代理人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

法定代理人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

相對人

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

為聲請暫時處分事：

聲請事項

一、聲請對相對人核發下列內容之暫時處分（請勾選符合您所欲聲請之

□禁止相對人處分如附表所示之財產。

□相對人應給付聲請人______________元。

□相對人應自○年○月○日起於每月○日給付聲請人新台幣___元。

□相對人支付醫療、心理諮商或輔導之費用_________元。

□相對人應交付維持生活必需物品________________。

□其他            。

二、聲請程序費用由相對人負擔。

事實及理由

一、聲請人業於○○年○○月○○日為本案之請求(案號:)

二、(請敘述暫時處分核發之必要性)

目前兩造因_______（事由或詳述事實），案件繫屬於　貴院中，但因

□情況急迫

□恐相對人致繫屬中之案件請求，無法實現

爰依家事事件法第85條及家事非訟事件暫時處分類型及方法辦法規定，

請求　貴院裁定如上列所示之暫時處分。

此　致

○○○○地方法院（少年及家事法院）家事法庭　公鑒

證物名稱

及件數

一、當事人及未成年子女（或關係人）之戶籍謄本。

二、相關案件之開庭通知書或其他可資證明之文書。

三、其他

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章